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徐州四部门联合开展打击欺诈骗取医保行为专项行动
发布日期:2018-10-31    作者:医保中心
  

为贯彻落实全国和江苏省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作部署,聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,近日,我市印发了《徐州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》,市人力资源社会保障局、市卫计委、市公安局、市食药监局等4部门特别成立了由四部门联合组成的专项行动领导小组,联合行动,按责分工,向医疗保障领域的欺诈骗保行为亮剑,开展为期3个月的打击治理专项行动。市医保中心负责专项行动的组织协调和日常工作。市县同步,各县(市)、铜山区参照成立相应的工作机构,

此次专项行动从10月中旬开始,到12月下旬结束。检查对象为:我市定点医疗机构、定点药店、参保人员。

重点检查内容为:

一、协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;2.留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等行为;3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;7.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;8.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗,以及其他高频度、高用量、高收费项目。二、协议零售药店药品进销存台账,串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。三、异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。包括:1.对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查;2.结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;3.对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。

检查方式:一是全面自查。全市行政区域内的所有定点医疗机构、定点零售药店均要进行全面自查。二是重点抽查。定点医疗机构:检查医疗机构的数量为协议医疗机构的5%-10%,县域范围内不低于10家;包含不同级别、类型、所有制形式等医疗机构;定点零售药店:检查的数量为统筹区协议零售药店的5%-10%。

对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,医保经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,人力资源社会保障部门会同卫生计生委等有关部门对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。专项行动结束后将医疗保障违规案例向社会通报,通过宣传舆论对违法违规行为形成威慑。


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