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关于城乡居民基本医疗保险住院分娩医疗费用实行按病种收付费的通知
发布日期:2018-09-13    作者:12333
  

各县(市)、铜山区、贾汪区人力资源和社会保障局,各有关单位:

为进一步规范我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保人员住院分娩医疗费用结算管理工作,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,决定对我市城乡居民医保参保人员的住院分娩医疗费用实行按病种收付费,现就有关事项通知如下:

一、各级定点医疗机构住院分娩按病种收付费结算标准为:一级医疗机构3300元;各县(市)、铜山区的二级甲等和三级医疗机构4500元,其他二级定点医疗机构3750元;市区三级定点医疗机构5600元。

生育医疗费用结算标准今后由市人力资源和社会保障部门根据社会经济发展水平、费用合理增长水平以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。

二、城乡居民基本医疗保险住院分娩医疗费用按病种收付费不受医疗保险“三个目录”限制(特需服务费用除外,下同),结算标准包含城乡居民生育期间所发生的所有诊断和治疗费用,以及因生育引起的并发症、合并症(部分并发症、合并症除外)等医疗费用。

三、城乡居民住院分娩,在一级医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金按病种付费标准的80%结算;在二、三级医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金按病种付费标准的70%结算。城乡居民个人自付金额为:总费用扣除特需服务费用后,实际费用低于结算标准时,按照实际费用计算居民个人自付;等于或高于结算标准时,按照结算标准计算居民个人自付。

四、城乡居民住院分娩期间诊治生育引起的产后出血、产褥感染、弥漫性血管内凝血[DIC]、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠子痫、妊娠期糖尿病、产后急性肾功能衰竭、妊娠急性脂肪肝、子宫肌瘤(含卵巢囊肿)手术摘除、稽留流产等11种并发症、合并症,不实行按病种收付费。发生的符合医保“三个目录” 规定的医疗费用,由个人按30%的比例支付;其余符合生育保险或医疗保险规定的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

五、各统筹区医疗保险经办机构要与生育定点医疗机构签订协议,明确生育费用按病种付费结算标准、权利义务、违约责任、争议处理等。

六、医疗保险经办机构按月度基本医疗保险基金应结算额的5%预留考核保证金,其余95%与定点医疗机构按月结算拨付。医疗保险经办机构对定点医疗机构执行基本医疗保险政策情况、执行按病种收付费情况、部分合并症及并发症患者自费率控制指标、剖宫产率等指标,以及医疗服务情况进行检查考核,考核保证金年终考核决算后拨付。

七、定点医疗机构为城乡居民提供生育医疗服务时,应与城乡居民签订《生育服务告知协议书》,告知生育相关政策,明确相关收费项目,经本人或家属签字确认后,定点医疗机构留存备案。

定点医疗机构提供特需服务应经本人或家属签字确认。特需服务费是指基本医疗以外的费用,主要包括出诊费、就(转)诊交通费、急救车费、护工费、伙食费、产后康复费及超出普通住院病房床位费标准以上的费用等。

八、异地就医和因急诊抢救在非定点医疗机构住院分娩的医疗费用,按照本办法和规定的结算标准零星报销。

九、本办法自2018年4月1日起执行。

徐州市人力资源和社会保障局

2018年3月9日


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