医疗保险
关于城乡居民大病保险有关事项的通知
发布日期:2017-12-18    作者:医疗保险处
  

各县(市)、铜山区、贾汪区人力资源和社会保障局、财政局:

为贯彻落实《徐州市城乡居民基本医疗保险办法》(徐政规〔20173号)和《徐州市城乡居民大病保险工作实施意见》(徐发改社会〔2013182号)要求,进一步健全和完善我市多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,现就做好整合后城乡居民大病保险(以下简称大病保险)工作的有关事项通知如下:

一、保障对象

参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的参保人员为大病保险的保障对象。大病保险待遇享受期间同城乡居民医保。

二、保障范围

参保患者住院和门诊特定项目的医疗费用经城乡居民医保基金支付后,个人负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准的部分,由大病保险给予不低于50%的补偿。

政策范围内的费用是指参保人员在定点医疗机构住院和门诊特定项目发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定,除自费费用以外的医疗费用。

三、筹资标准和资金来源

大病保险筹资标准不低于国家规定的最低标准,具体通过招标确定。大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨,参保人员个人不缴费。各统筹地区基金有结余的,从结余基金中划拨大病保险资金;结余不足或没有结余的,在年度提高筹资时统筹解决。

四、待遇水平

大病保险的起付标准以上一年度全市居民人均可支配收入的60%左右设置。2018年大病保险的起付标准为1.5万元。

大病保险赔付按照医疗费用高低分段确定支付比例,医疗费用越高支付比例越高,不设最高支付限额。参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用,其个人自付超过起付标准,低于5万元(含5万元)的部分,大病保险资金按50%支付;5万元以上至10万元(含10万元)的部分,按60%支付;10万元以上的部分,按70%支付。

建档立卡低收入人口等医疗救助对象的大病保险起付线比普通参保人员降低50%,各报销段报销比例提高10个百分点。

五、统筹层次

大病保险实行市级统筹,全市统一组织实施。执行统一的大病保险政策,包括筹资标准、待遇标准、招标管理、商业保险机构确定、监督监管等。

六、经办模式

采取政府采购的方式,向商业保险机构购买服务,以共保模式承办城乡居民大病保险。招标前发布招标公告,明确具体招标条件和招标要求。

各统筹区人力资源和社会保障部门分别与中标的商业保险机构签订大病保险合同,明确保费标准、具体补偿分段及报销比例、盈亏率、配备的承办及管理资源、双方的责任权利和义务等,合同期限为3年。全市统一合同文本。

七、保费支付

各统筹区医保经办机构按照与承办商业保险机构的合同约定,分别向承办商业保险机构拨付大病保险资金。

八、结算服务

大病保险要与城乡居民医保、医疗救助相衔接,并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院(含门诊特定项目,下同)个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的,在其结算基本医疗保险的同时给予赔付;单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的,在年度内多次住院的,在其个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准时给予赔付;对异地就医等暂不能进行即时结算的参保人员,由经办机构在办理基本医疗保险结报手续时,同时结算大病保险赔付费用。

九、本通知自2018年1月1日起执行


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